Raport odnośnie tragicznego wypadku w Szaflarach, w którym zginęła 18-letnia egzaminowana kobieta

To już prawie półtora roku od tragicznego wypadku na torach w Szaflarach, gdzie pociąg wjechał w osobowy samochód egzaminacyjny. Egzaminator widząc zagrożenie uciekł, a 18-letnia zdająca Angelika z Chyżnego zginęła w wyniku poniesionych obrażeń.

Reklama                                                              

Jak się okazało pociągiem kierował egzaminowany mężczyzna. Widział samochód na przejeździe z odległości 290 m.

Reklama                                                              

W wyniku postępowania egzaminator usłyszał prokuratorski zarzut doprowadzenia do katastrofy w ruchu lądowym, za co grozi 8 lat więzienia. Niestety sąd zakwestionował akt oskarżenia. Prokuratorzy nadal nad nim pracują.

Sprawą zajęła się także Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych „PKBWK” działająca przy Ministrze Infrastruktury w Warszawie. Wydała 73 stronicowy raport, który prezentujemy w całości tutaj, a poniżej najważniejsze informacje.

Komisja wskazała czynniki mające wpływ na zaistnienie poważnego wypadku tj. niekorzystne warunki lokalne polegające na jednostronnym zwężeniu pasa jezdni na długości ok. 20 metrów na dojeździe do przejazdu, nieprawidłowe oznakowanie w ciągu ulicy Kolorowej, duży stres zdającej egzamin w związku z 4 próbą oraz z uwagami egzaminatora.

Ważnymi czynnikami, które doprowadziły do wypadku jest także brak podjęcia przez egzaminatora próby wypięcia z pasów bezpieczeństwa osoby egzaminowanej i wydania zdecydowanej komendy o ewakuacji w sytuacji nieuchronnej kolizji z nadjeżdżającym pociągiem stanowiącym bezpośrednie zagrożenie życia oraz wdrożenie nagłego hamowania przez kandydata na maszynistę pociągu za pomocą „zadajnika jazdy i hamowania”, przy możliwości użycia „hamulca bezpieczeństwa maszynisty”, co spowodowało wydłużenie drogi hamowania pociągu.

Opis zdarzenia

Do zdarzenia doszło 23 sierpnia 2018 r. o godzinie 11:17 na przejeździe kolejowo-drogowym stanowiącym skrzyżowanie drogi wewnętrznej (pozostającej w zarządzie Burmistrza Miasta Nowy Targ) będącej przedłużeniem ulicy Kolorowej z linią kolejową nr 99 Chabówka – Zakopane (nieopodal nowo budowanej galerii na granicy Nowego Targu i Szaflar) .

Na przejazd ten po minięciu znaku ostrzegawczego B20 „STOP”, wjechał samochód osobowy Małopolskiego Ośrodka Ruchu Drogowego w Nowym Targu. Pojazd egzaminacyjny prowadziła 18-letnia kursantka. Zatrzymał się na pomoście przejazdu centralnie w osi toru. Po upływie kilkunastu sekund z samochodu wysiadł egzaminator i oddalił się. Samochód ruszył do przodu pokonując odległość ok. 0,5 metra, po czym na niego pociąg Przewozów Regionalnych Sp. z o. o. Oddział Małopolski relacji Chabówka – Zakopane.

Samochód został uderzony sprzęgiem samoczynnym pojazdu kolejowego w prawy bok od strony pasażera, który wbił się głęboko w nadwozie (przestrzeń pasażerską) powodując jego destrukcję (znaczne zgniecenie karoserii) i przemieszczenie (przepchnięcie) samochodu na odległość 112 metrów za przejazd w miejsce zatrzymania czoła pociągu.

W momencie kolizji w samochodzie znajdowała się egzaminowana kobieta. W wyniku wypadku doznała poważnych obrażeń ciała. W stanie ciężkim została przewieziona do szpitala w Nowym Targu, gdzie mimo podjętej niezwłocznie intensywnej akcji ratunkowej zmarła.

Przyczyna bezpośrednia

Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd egzaminacyjny (samochód osobowy) stojący w osi toru, tworząc przeszkodę dla pociągu na przejeździe kolejowo – drogowym kategorii „D”.

Przyczyna pierwotna

Nie zachowanie szczególnej ostrożności przez kierującego pojazdem egzaminacyjnym oraz egzaminatora podczas dojazdu i kontynuowania jazdy przez przejazd kolejowo-drogowy mimo zbliżania się pociągu od strony pasażera (egzaminatora).

Przyczyny pośrednie

– Nie zatrzymanie pojazdu egzaminacyjnego przez kierującego i nie podjęcie przez egzaminatora czynności zmierzających do zatrzymania pojazdu przed przejazdem kolejowo-drogowym, pomimo znaku nakazu B20 „Stop” i podawanych przez maszynistę pociągu sygnałów „Baczność”.
– Brak podjęcia przez egzaminatora próby wypięcia z pasów bezpieczeństwa osoby egzaminowanej i wydania zdecydowanej komendy o ewakuacji w sytuacji nieuchronnej kolizji z nadjeżdżającym pociągiem stanowiącym bezpośrednie zagrożenie życia.
– Wdrożenie nagłego hamowania przez kandydata na maszynistę pociągu za pomocą „zadajnika jazdy i hamowania”, przy możliwości użycia „hamulca bezpieczeństwa maszynisty”, co spowodowało wydłużenie drogi hamowania pociągu.
– Nie wdrożenie przez maszynistę opiekuna nagłego hamowania pociągu przez użycie „hamulca bezpieczeństwa maszynisty”.

Przyczyny systemowe

– Brak przepisów uwzględniających funkcjonowanie przejazdów kolejowo-drogowych kategorii D w granicach stacji kolejowej w aspekcie przygotowania drogi przebiegu pociągu zgodnie z § 40 ust. 2 ppkt 5 Instrukcji Ir-1 (Przygotowanie drogi przebiegu, …. po otrzymaniu polecenia przygotowania drogi przebiegu należy: upewnić się w sposób wskazany w regulaminie technicznym o zabezpieczeniu przejazdów kolejowo-drogowych i obsługiwanych przejść znajdujących się w obrębie obsługiwanego i nadzorowanego okręgu).
– Określenie trójkątów widoczności z odległości 10 i 20 metrów w Rozporządzeniu Ministra Infrastruktury i Rozwoju w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać skrzyżowania linii kolejowych oraz bocznic kolejowych z drogami i ich usytuowanie z dnia 20 października 2015 r. (Dz.U. poz. 1744 z późn. zm.) jako obowiązujące warunkowo nie zapewnia akceptowalnego poziomu bezpieczeństwa na przejazdach kolejowo-drogowych, nakazując zachowanie widoczności czoła pociągu wyłącznie z odległości 5 metrów.

Wskazanie czynników mających wpływ na zaistnienie poważnego wypadku

Do czynników stwierdzonych w ramach postępowania, mających wpływ na powstanie poważnego wypadku, należy wskazać niekorzystne warunki lokalne polegające na jednostronnym zwężeniu pasa jezdni na długości ok. 20 metrów na dojeździe do przejazdu (wymuszające zjazd z prawego pasa jazdy na lewy), na jego długości i bezpośrednio za przejazdem kolejowo-drogowym. Dodatkowym czynnikiem było nieprawidłowe oznakowanie w ciągu ulicy Kolorowej (nieprawidłowy znak A12a – zwężenie jezdni dwustronne, zamiast znaku A12b – zwężenie jezdni prawostronne, brak oznakowania zwężonego odcinka drogi znakami B-31 i D-5). Wyżej opisana sytuacja wymuszała skupienie uwagi przez kierującego pojazdem egzaminacyjnym na konfigurację jezdni, co w konsekwencji doprowadziło do osłabienia czujności i braku obserwacji przed przejazdem kolejowodrogowym czy nie nadjeżdża pociąg. Kolejnym czynnikiem mającym wpływ na powstanie poważnego wypadku był duży stres zdającego egzamin na prawo jazdy spowodowany przystąpieniem po raz czwarty do egzaminu oraz stres spowodowany uwagami egzaminatora o popełnionych błędach w trakcie jazdy egzaminacyjnej. Egzamin na placu manewrowym rozpoczął się o godzinie 10:34 i trwał do godziny 10:40, kiedy to rozpoczęła się jazda egzaminacyjna. W trakcie egzaminu na placu manewrowym egzaminowany znajdował się sam w pojeździe, a egzaminator wydający polecenia na zewnątrz. Z nagrań rejestratora znajdującego się w pojeździe są wyraźnie słyszalne głębokie oddechy zdającego egzamin, a każde zaliczenie kolejnego manewru kończy się westchnieniem ulgi: „aaaa….”. Przed rozpoczęciem jazdy egzaminacyjnej na drodze publicznej egzaminator poucza egzaminowanego o zasadach przeprowadzenia egzaminu, w trakcie czego egzaminowany stwierdza, że „ostatnio jak zadał pytanie to oblał” po czym dodaje z głębokim oddechem „może się tym razem uda”. W trakcie jazdy około godziny 10:56 zarejestrowana została następująca rozmowa: egzaminowany mówi do egzaminatora: „ale jestem zestresowana”, na co egzaminator odpowiada: „proszę..?”, na co pada odpowiedź: „bardzo mi serce bije”, na co egzaminator odpowiedział: „to znaczy, że Pani żyje”. Odsłuchanie pełnej sekwencji nagrań rejestratora z przeprowadzonego egzaminu daje podstawę do stwierdzenia, że osoba egzaminowana pozostawała w dużym stresie.

Pełny raport dostępny jest na stronie www.gov.pl.

fot. „PKBWK”